Bisnis.com, JAKARTA — Aksi tindakan kecurangan atau fraud masih terjadi di dunia kesehatan Tanah Air. Banyak oknum rumah sakit yang menyampaikan laporan tagihan tidak sesuai dengan layanan yang diberikan.
Hal itu diungkapkan oleh Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti. Menurutnya, ada perbuatan curang yang dilakukan rumah sakit terkait dengan klaim pembayaran yang mencapai miliaran rupiah.
Ali mengatakan nilai tagihan rumah sakit mencapai angka miliaran rupiah, tetapi tidak terdapat pasien eksis di balik klaim BPJS Kesehatan yang diajukan. Namun, Ali Ghufron tidak merinci nama-nama rumah sakit yang melakukan tindakan curang itu.
Menurut keterangan Ali, kejadian tersebut berhasil diketahui berkat implementasi sistem terbaru yang dikembangkan BPJS Kesehatan dalam memantau potensi fraud di tengah perbaikan situasi keuangan.
Menurut anggota BPJS Watch Timboel Siregar fraud yang disampaikan adalah salah satu jenis yang sudah didefinisikan pemerintah. Fraud sudah terjadi sejak Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) beroperasi, dan terus terjadi hingga saat ini.
Fraud yang relatif banyak terjadi dan sering dialami pasien JKN adalah readmisi atau admisi yang berulang. Dalam konteks ini, peserta JKN disuruh pulang dalam kondisi belum layak pulang, lalu setelah beberapa hari kemudian pasien JKN disuruh masuk ke rumah sakit lagi.
"Fraud yang juga sering terjadi dan juga merugikan peserta JKN adalah peserta JKN disuruh beli obat sendiri padahal obat menjadi bagian yang dijamin JKN. Peserta JKN diminta “cost sharing” dengan membeli obat sendiri," katanya.
Fraud klaim pembayaran ke BPJS Kesehatan tapi tidak ada pasiennya, disebut klaim palsu atau phantom billing yang tercantum di Pasal 5 ayat (3) huruf c Permenkes No. 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud).
Selama ini sanksi yang dikenakan atas fraud yang dilakukan RS bersifat administratif berupa teguran lisan, teguran tertulis, sanksi perintah pengembalian kerugian akibat tindakan fraud, sanksi tambahan berupa denda, serta sanksi tambahan berupa pencabutan izin.
Sanksi yang biasanya dilakukan BPJS Kesehatan atas fraud yang dilakukan oknum RS adalah memutus kerja sama dengan RS terkait. Sanksi pemutusan kerja sama ini diatur di Perpres No. 82/2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Namun, umumnya sanksi pemutusan kerja sama dengan RS ini juga akan berdampak terhadap peserta JKN. Dampak negatifnya, peserta tersebut akan lebih jauh atau lebih sulit untuk mengakses RS lainnya.
"BPJS Watch mendorong agar BPJS Kesehatan melaporkan tindakan korupsi ini ke pihak kepolisian," kata Timboel.
Sanksi pidana atas fraud ini dilegitimasi oleh Permenkes No. 16/2019 [tentang tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
