Bisnis.com, JAKARTA -- Kasubkom Penerbangan dan Investigator kecelakaan pesawat Boeing 737 - 8 (MAX) Komite Nasional Keselamatan Transportasi Nurcahyo Utomo mengatakan pihaknya menemukan sembilan faktor utama penyebab jatuhnya pesawat Lion Air JT 610.
Sembilan faktor tersebut saling berkaitan sehingga apabila salah satunya bisa ditangani, kemungkinan kecelakaan setahun lalu itu tidak akan terjadi.
"Jadi yang kita temui adalah 9 hal yang terjadi pada hari itu. Mungkin kalau salah satunya bisa ditangani, mungkin kecelakaan itu tidak pernah terjadi. Itu saling berkaitan," ujar Nurcahyo Utomo dalam konferensi pers laporan akhir kecelakaan pesawat udara di Jakarta, Jumat (25/10/2019).
Adapun sembilan faktor yang berkontribusi dan saling berkaitan itu adalah sebagai berikut.
Pertama, asumsi terkait reaksi pilot yang dibuat pada saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737-8 (MAX), meskipun sesuai dengan referensi yang ada ternyata tidak tepat.
Kedua, mengacu asumsi yang telah dibuat atas reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di cockpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk MCAS dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi.
Ketiga, desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan dan pilot mengalami kesulitan melakukan respons yang tepat terhadap pergerakan MCAS yang tidak seharusnya karena tidak ada petunjuk dalam buku panduan dan pelatihan.
Kelima, indikator AOA DISAGREE tidak tersedia di pesawat Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP, berakibat informasi ini tidak muncul pada saat penerbangan dengan penunjukan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kanan, sehingga perbedaan ini tidak dapat dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak dapat mengidentifikasi kerusakan AOA sensor.
Kemudian, AOA sensor pengganti mengalami kesalahan kalibrasi yang tidak terdeteksi pada saat perbaikan sebelumnya.
Investigasi tidak dapat menentukan pengujian AOA sensor setelah terpasang pada pesawat yang mengalami kecelakaan dilakukan dengan benar, sehingga kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi.
Faktor kedelapan yakni informasi mengenai stick shaker dan penggunaan prosedur non-normal Runaway Stabilizer pada penerbangan sebelumnya tidak tercatat pada buku catatan penerbangan dan perawatan pesawat mengakibatkan baik pilot maupun teknisi tidak dapat mengambil tindakan yang tepat.
Serta, beberapa peringatan, berulangnya aktifasi MCAS dan padatnya komunikasi dengan ATC tidak terkelola dengan efektif. Hal ini diakibatkan oleh situasi-kondisi yang sulit dan kemampuan mengendalikan pesawat, pelaksanaan prosedur non-normal, dan komunikasi antarpilot, berdampak pada ketidakefektifan koordinasi antarpilot dan pengelolaan beban kerja. Kondisi ini telah teridentifikasi pada saat pelatihan dan muncul kembali pada penerbangan ini.
Setelah kejadian tersebut, beberapa pihak terkait telah melakukan tindakan perbaikan. Seperti Lion Air yang melakukan tindakan perbaikan sebanyak 35 tindakan, Boeing sebanyak 8 tindakan perbaikan, DGCA sebanyak 10 tindakan perbaikan, FAA sebanyak 17 tindakan perbaikan, BAT sebanyak 2 tindakan perbaikan dan Collins Aerospace sebanyak 4 tindakan perbaikan serta AirNav Indonesia sebanyak 2 tindakan perbaikan.
Tindakan perbaikan telah dilakukan oleh pihak-pihak terkait. Namun demikian KNKT memandang masih ada isu keselamatan yang harus diperbaiki. KNKT menerbitkan rekomendasi kepada Lion Air sebanyak 3 rekomendasi keselamatan, Boeing sebanyak 6 rekomendasi keselamatan, DGCA sebanyak 3 rekomendasi keselamatan, FAA sebanyak 8 rekomendasi keselamatan, BAT sebanyak 3 rekomendasi keselamatan, AirNav Indonesia sebanyak 1 rekomendasi keselamatan, serta Xtra Aerospace sebanyak 1 rekomendasi keselamatan.
